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La Disfunzione Erettiva[1] Anatomica -
come recita la definizione approvata nella Consensus Conference sulla
Disfunzione Erettiva di Trieste del 1999[2]- riconosce come cause
principali le condizioni anatomiche peniene che non consentono la
penetrazione. Si distingue in congenita: incurvamenti penieni,
microfallie, lassità congenita dell’albuginea; acquisita: esiti di
I.P.P., fimosi serrate, fibrosi massive da trauma, da priapismo, da
cavernositi, da rigetto di protesi peniene. Ora ciascuna di queste
patologie, pur producendo in sostanza lo stesso effetto -ovvero
l’impossibilità totale o parziale di conseguire l’erezione e/o di
penetrare- di fatto genera percorsi psicologici e sessuologici assai
differenti che meriterebbero eguale approfondimento. Nei limiti dello
spazio a disposizione, piuttosto che trattarle tutte superficialmente,
ci si è orientati nell’approfondimento delle problematiche soggettive
degli incurvamenti penieni congeniti, sia per la loro frequenza che
per la significativa rilevanza nell’evoluzione psico-sessuologica
degli adolescenti che ne sono colpiti.
“L’IO fallico”
Se è vero che il pilastro portante dell’essere-uomo è rappresentato
dal vissuto della virilità, ciò rimanda alla sua identità più
profonda, al suo costitutivo determinarsi attraverso la sessualità. Ma
il vissuto della virilità –come ogni altro vissuto- non vive di vita
propria: esiste in una rete di connessioni che si condizionano e si
modificano reciprocamente. Notiamo infatti che il vissuto della
virilità è un insieme che comprende: l’identità biologica, che si rifà
alla percezione del proprio corpo (“io ho una protuberanza chiamata
pene”), elemento essenziale per l’identificazione del proprio sesso in
senso fisico che si sviluppa intorno ai 18 mesi; l’identità di genere,
ovverosia l’autoidentificazione del proprio genere (“coloro che hanno
un pene sono maschi, io ho un pene, io sono un maschio”), che si
evolve dai 2 ai 5 anni; ed il ruolo sociale, ampliamento della propria
identità, che si attua nella proiezione interattiva (“io mi relaziono
come un maschio”) e che si sviluppa durante la pubertà e
l’adolescenza. L’integrazione e le sinergie tra identità biologica,
identità di genere e ruolo sociale, producono il nucleo essenziale del
più articolato e complesso vissuto dell’immagine di sé. A monte di
tale catena evolutiva si trova la trasformazione tra integrità
biologica e identità biologica. Integrità biologica che diviene
condizione essenziale perché identità di genere e ruolo sociale
possano svilupparsi in modo armonico e soddisfacente. Ora però vediamo
che l’integrità biologica non è solo un elemento oggettivo, dato da
riscontri fisici, ma un complesso di fattori organici e
psico-relazionali che ne condizionano il vissuto, così come vengono
condizionati l’identità di genere e di ruolo sociale, che rientrano
nell’ambito della soggettività. Tutti e tre gli elementi che
determinano, come sottoinsiemi della virilità, l’immagine di sé,
infatti, sono influenzati dai valori di riferimento di ciascun uomo,
come espressione del proprio progetto esistenziale. L’immagine globale
di sé nel maschio risulta, dunque, determinata da una molteplicità di
fattori quali -oltre l’imprinting ambientale e la casualità degli
accadimenti- la virilità nel suo insieme, i valori di riferimento e le
risposte interattive (reali o vissute): una complessa convergenza di
elementi essenziali che intreccia in primo piano integrità fisica e
sessualità. Ciò rinvia, nel caso di una malattia – e ancor più nel
caso di una malformazione- che colpisca gli organi sessuali, alla
gestione di complesse dinamiche che dobbiamo avere preventivamente
chiare[3].
Gli incurvamenti penieni congeniti
Nel panorama delle patologie che interferiscono con la sessualità, il
recurvatum penieno congenito ha per sua natura caratteristiche
psicologiche e sessuologiche peculiari. Gli incurvamenti penieni
congeniti, infatti, sono vissuti nella loro realtà di malformazione,
cioè come elemento strutturale dell’intera persona, e non di malattia
ovvero di evento, di mutamento. Essi poi, scoperti in un’età in cui
non si ha di solito né esperienza, né autonomia decisionale, vengono
sottaciuti per lungo tempo e percepiti come condizione d’inadeguatezza
e di vergogna, incidendo a lungo ed in profondità sull’immagine di sé
e sulla dimensione socio-relazionale. Quando poi gli incurvamenti si
presentano in modo molto pronunciato ed addirittura risultano ostativi
alla penetrazione, influiscono fortemente (in senso negativo) sulla
sfera della sessualità, con l’automatico riferimento al vissuto della
virilità ed un più ampio riverbero su l’intera persona. Il quadro che
ne scaturisce più frequentemente è, dunque, quello di un giovane
introverso e solitario, con difficoltà relazionali, sia con il mondo
femminile verso cui si sente incapace, che con quello maschile entro
cui teme il confronto. Si sviluppa così un evitamento bidimensionale
che lo isola progressivamente, aggravando con una marcata
introversione la condizione psico-relazionale. Insicuro e spesso
ansioso, non avendo affrontato tempestivamente il suo problema, il
giovane con il pene congenitamente ricurvo ha imparato a non prendere
decisioni ed a rifiutare responsabilità. Assorbito completamente dal
suo “doppio problema” malformazione e impotenza (anche quando quest’ultima
è solo vissuta, non reale), è svogliato nello studio e demotivato nel
lavoro. Il suo atteggiamento chiuso, pigro ed irritabile, diviene
incomprensibile agli occhi dei familiari, creandogli così anche un
forte disagio all’interno degli affetti più stretti. Va però
sottolineato che le problematiche su esposte possono essere presenti
anche in quei casi borderline o d’incurvamenti lievi, evoluti in
personalità già non bene equilibrate, che trovano nel recurvatum un
elemento d’ulteriore instabilità. La struttura psicologica
dell’adolescente influenza, infatti, le diverse fasi che portano dalla
scoperta della malformazione alla ri-abilitazione post-intervento.
Accanto poi al contesto psicologico di base dell’adolescente, sono
presenti altri elementi strutturali e dinamici che possono intervenire
adattivamente o disadattivamente: la severità dell’incurvamento e il
grado d’impedimento alla penetrazione; la presenza o meno di
Disfunzione Erettiva; la qualità delle relazioni familiari; il periodo
di latenza durante il quale il problema non viene comunicato ai
genitori o affrontato; le occasioni affettivo-relazionali e
sessuo-relazionali. Si osserva così un intreccio di fattori
costitutivamente dissimili e di per sé indipendenti, ma capaci con le
loro interazioni di condizionarsi reciprocamente, alleggerendo o
aggravando in diversa misura le reazioni soggettive nell’evoluzione
psico-sessuologica che accompagna l’acquisita consapevolezza
dell’incurvamento fino a dopo la sua correzione chirurgica.
L’evoluzione psico-sessuologica
L’evoluzione psico-sessuologica dei soggetti con incurvamento
congenito del pene può essere distinta i quattro fasi: la fase
traumatica, la fase di adattamento, la fase di reazione, la fase di (ri)abilitaione.
La fase traumatica è la fase in cui il soggetto si rende conto
che il suo pene è innaturalmente ricurvo. E’ questa la fase più lunga
e più difficile da gestire. E’ la fase dello shock in cui si scopre la
mal-formazione, ed in cui emerge una percezione di sé come persona non
sana. Un trauma che incrina il percorso sociale di sommaria
eguaglianza, di uniformità, per deviare nella diversità. Si scatena
così una ribellione metafisica che si sostanzia nella domanda: perché
proprio Io? e che esita spesso in comportamenti indiscriminatamente ed
immotivatamente aggressivi. La malformazione, a differenza della
malattia, viene ricondotta all’intera persona, condizionandone il
giudizio complessivo. Ciò produce un forte senso d’inferiorità che
sovrapposto a quello della diversità inciderà significativamente nello
sviluppo psico-sessuologico dell’adolescente. In più va considerata la
particolare rilevanza della parte malformata. Una parte, il pene, che
per funzione e rimandi consci ed inconsci interferisce con l’intero
equilibrio somato-psichico-relazionale. Si attua allora –quando il
pene è malato- una espansione capillare della problematica che va a
condizionare il consolidamento dell’identità, rendendo difficile, se
non impossibile, la progettazione esistentivo-esistenziale. Notiamo
infatti che molto spesso i soggetti con incurvamento congenito si
trovano sprovvisti di progetto di vita o con progetti vaghi,
disarticolati ed atemporali. L’impossibilità di costruire una
progettazione della vita dipende dal fatto che la loro si è
improvvisamente spezzata, mostrando un aspetto che mai avrebbero
immaginato e che di fatto va a condizionare i principali versanti del
loro esistere. Il futuro è completamente nebuloso. E quando prendono
coscienza che una correzione chirurgica può restituirli alla
normalità, rimandano immancabilmente ogni interazione –seppur
immaginativa- con la dimensione del futuro a dopo l’eliminazione
dell’incurvamento. Si crea così un vuoto temporale –che alle volte può
durare anche molti anni- il cui limite è sempre e solo l’approdo alla
normalità, considerata la piattaforma essenziale ed insostituibile su
cui costruire il domani. Sappiamo però che la correzione chirurgica
non può andare a colmare il vuoto temporale pregresso; che anni
vissuti in balia dell’oggi, senza il minimo ancoramento al futuro,
producono oltre ad un forte disagio psico-esistenziale, un ritardo
d’inserimento a volte non recuperabile; e che l’opera del chirurgo
–ancorché magistrale- non sempre corrisponde automaticamente ad un
rimodellamento dei vissuti pertinenti. Il giovane con il pene
ricostruito perfettamente in asse spesso seguita a viversi malformato,
trascinandosi un immagine distorta di sé. Ricordiamo, inoltre, che
l’impossibilità ad avere rapporti sessuali o la vergogna nel mostrare
la deformità crea –proprio nel momento in cui dovrebbe attuarsi- un
differimento sine die dell’iniziazione sessuale con conseguente
ritardo d’inserimento nel mondo degli adulti: una paralisi dello
sviluppo socio-relazionele le cui conseguenze si diramano in ogni
ambito della vita. La particolare natura della malformazione rende poi
quest’ultima difficilmente comunicabile. Un male interpretato senso
del pudore, condizionamenti socio-culturali ed un diffuso senso di
vergogna erigono una barriera a protezione del segreto che isola
progressivamente il soggetto compromettendone seriamente i rapporti
affettivi e sociali. Ad aggravare, in fine, il quadro
psico-sessuologico possono concorre alcuni vissuti punitivi: la
malformazione del pene può infatti essere vissuta come punizione per
una serie di colpe: fantasie edipiche, fantasie omosessuali, fantasie
eterosessuali, erezioni spontanee, polluzioni notturne, masturbazioni,
voyeurismo, contatti sessuali con animali domestici, contatti
eterosessuali prematuri, contatti omosessuali, ecc.. Ciò,
evidentemente, pone una seria ipoteca sulla (ri)abilitazione sessuale
dopo l’intervento chirurgico di correzione.
La fase di adattamento, durante la quale avviene una
elaborazione cognitiva ed emozionale della malformazione e delle sue
conseguenze, dipende per durata e qualità da un insieme di fattori
oggettivi, soggettivi ed interrelazionali. I fattori oggettivi vedono,
ovviamente, in primo piano la severità dell’incurvamento; se è
associato a D.E.; qualora non associato a D.E., se consente la
penetrazione; ed il deterioramento estetico (quest’ultimo elemento
sconfina spesso nella più pura soggettività). Altro fattore oggettivo
determinante nell’evoluzione della fase di adattamento è l’età in cui
si prende coscienza dell’incurvamento del pene. E’ ovvio che maggiore
è l’età e minori sono le conseguenze negative, poiché ci troviamo di
fronte ad un soggetto più strutturato e più in grado di affrontare le
difficoltà, ma ciò non è sempre vero poiché spesso può accadere
d’osservare una lunga e paralizzante latenza inconscia prima
dell’emergere della consapevolezza o l’improvviso crollo di
un’impalcatura progettuale già molto avviata. I fattori soggettivi
dipendono dall’equilibrio somato-psichico-relazionale e
dall’integrazione dinamica dei singoli elementi; dalla capacità di
esprimere sentimenti e liberare le emozioni; dalla capacità di
progettarsi e rimodellare i propri progetti. Va poi evidenziato nella
categoria dei fattori soggettivi il contesto socio-culturale nel
quale vive il giovane con incurvamento del pene, i relativi valori di
riferimento che ha assorbito e quelli ai quali è soggetto. In una
cultura fortemente maschilista –ad esempio- una malformazione del pene
e la conseguente mancanza di rapporti sessuali sarà patita
maggiormente, rendendo più difficile il superamento emozionale e la
elaborazione cognitiva. I fattori interrelazionali si sostanziano
nelle esperienze affettivo-sessuali. La maggior rapidità e solidità
dell’adattamento sarà, infatti, conseguente alla presenza o meno di
esperienze sessuali, ed in caso affermativo alla loro qualità.
Dipenderà poi molto dalle risposte affettive e sessuali delle partner,
il cui giudizio, la cui comprensione ed accettazione possono risultare
determinanti nell’accelerare la fase reattiva o concorrere
all’aggravamento del quadro psico-sessuologico. . La fase reattiva,
nella quale si attua la strategia risolutiva del problema, è in primo
luogo dipendente dall’evoluzione della fase precedente ed
dall’influenza dei suoi singoli fattori.
Dipende, poi, in particolare:
- dal Locus of control del soggetto, ovvero da dove egli proietta la
responsabilità dei successi e degli insuccessi della propria vita (un
locus esterno favorirà molto il chirurgo, il sessuologo di sostegno e
l’accettazione del risultato estetico post-operatorio);
- dal contesto familiare, le cui caratteristiche socio-economiche e
culturali potranno giocare un ruolo determinante nell’accoglienza
della domanda d’aiuto del giovane e nell’attuazione dei comportamenti
atti alla risoluzione delle problematiche inerenti. Molto importante
sarà poi il sostegno affettivo che naturalmente, però, molto dipenderà
dalle dinamiche pregresse.
La fase (ri)abilitativa. Da quanto appena esposto, la (ri)abilitazione
risulta frequentemente necessaria. La correzione chirurgica
dell’incurvamento, infatti, non sempre può bastare al ripristino di un
equilibrio sessuale e psichico. Nel post-intervento si dovrà perciò
procedere ad una attenta analisi delle risposte sessuali e –ove
necessario- orientare il paziente verso un percorso sessuologico (ri)abilitativo
o verso una psicoterapia, qualora emergessero psicodinamiche tali da
compromettere sia la funzione sessuale che l’equilibrio psichico.
Il momento quindi più importante per offrire un supporto sessuologio
o psicologico al paziente con recurvatum penieno congenito, si situa
nel post-intervento, soprattutto perché –contrariamente a quanto
avviene con gli incurvamenti acquisiti- il soggetto purtroppo rifiuta
sempre un aiuto psico-sessuologico nelle fasi precedenti
all’intervento chirurgico, ritenendo illusoriamente che quest’ultimo
sia risolutivo a tutti i livelli.
Problematiche post-operatorie
Le più frequenti problematiche soggettive che emergono dopo la
correzione chirurgica possono così essere schematizzate:
Disfunzione erettiva disreattiva-funzionale
Disfunzione erettiva psicogena
Eiaculazione precoce
Anorgasmia
Anoressia sessuale
Stato generico d’ansia associato all’attività sessuale
Permanere delle difficoltà sessuorelazionali
Permanere del vissuto d’inadeguatezza
Permanere del blocco alla progettazione
esistentivo-esistenziale
Non accettazione del risultato estetico
Tali problematiche, va sottolineato, possono presentarsi
singolarmente, associate in gruppi più o meno nutriti, o correlate a
psicodinamiche compromettenti non solo la funzione sessuale ma anche
l’equilibrio psichico. A seconda della loro presenza e/o della loro
rilevanza si procederà con:
- abilitazione sessuale, se il soggetto non ha mai avuto rapporti
sessuali;
- riabilitazione sessuale, se i precedenti rapporti sessuali sono
stati incompleti o insoddisfacenti;
- psicoterapia, se le problematiche suesposte si evidenziano come
risultato di un significativo disagio psichico.
- Il supporto sessuologico
Il supporto sessuologico si concreta in due direzioni
essenziali: l’utilizzo di tecniche riabilitative dell’erezione, quando
questa è impedita da una risposta disreattiva conseguente ad un ansia
d’attesa maturata nel tempo; e nell’addestramento alla gestione della
fase orgasmica sia per quanto riguarda l’eiaculazione precoce che
l’anorgasmia, nel caso che queste ultime non siano determinate
organicamente o psicogenicamente. Il contributo psicoterapico si
orienterà, invece, nella riarmonizzazione dell’equilibrio
somato-psichico-esistenziale. Obittivi potranno essere, dunque,
l’adeguamento dello schema corporeo; la rielaborazione dell’immagine
di sé; la rimozione dei vissuti d’inadeguatezza e delle difficoltà
affettivo-relazionali; lo scioglimento d’impropri intrecci
psicodinamici, vere e proprie cause di dismorfobie; il riavvio ad una
equilibrata e congrua progettazione esistentivo-esistenziale.
Conclusioni
Da un punto di vista chirurgico, oggi, la correzione degli
incurvamenti congeniti non è più un intervento d’avanguardia. Chi li
pratica da anni li ha inseriti nella sua routine professionale ben
sapendo che l’esito positivo sia estetico che funzionale è scontato.
Il giovane con recurvatum penieno, se si affida a mani esperte, può
essere in pratica sicuro che il suo pene diverrà assolutamente normale
e perfettamente pronto per funzionare. Non altrettanto potrà invece
dirsi della sua tormentata mente, dei suoi lacerati sentimenti, delle
sue scarne relazioni sociali, dei suoi mutilati progetti di vita,
della sua inespressa sessualità. Lo stress della malformazione,
vissuto di solito per molti anni in segreto e solitudine, logora le
energie dell’adolescente, le assorbe completamente per sostenere il
naturale slancio vitale piegato e soffocato dal più cupo pessimismo e
da un’inseparabile tristezza. Tutto per lui è pesante perché non ha
energie residue. La temporalità è coartata nell’unica dimensione
possibile: l’oggi. Un oggi da dimenticare e da fuggire, senza un
passato in cui confortarsi senza un futuro su cui lanciarsi. Così il
domani non è che un altro oggi. Le motivazioni comuni che
allontanano le tenebrose nubi della morte dal nostro orizzonte, per il
giovane con una malformazione genitale, non esistono: ogni
manifestazione del suo esistere viene ricondotta alla sua anormalità
bloccandone l’espressione. Le ambizioni sono sogni, che spesso si
trasformano in incubi. Ciò che è semplice diviene difficile perché
la malformazione arretra nella condizione esistenziale del diverso,
dell’incapace. Ciò che è naturale si trasforma in impossibile: anche
l’istinto, costretto e represso, non riesce a declinarsi. Oltre,
dunque, al naturale affinamento delle tecniche chirurgiche, è
necessario saper e poter offrire un valido supporto psicologico e
sessuologico al giovane con incurvamento penieno congenito. Ma ciò non
basta. L’elemento di maggior deterioramento psicosessuologico è
costitutito dal tempo. Più tempo passa dalla scoperta della
malformazione alla sua correzione e più saranno severe le
problematiche che si autogenerano. E’ pertanto indispensabile fornire
ai giovani una chiara e corretta informazione sulla patologia che li
affligge e sui modi per risolverla. Una tempestiva informazione potrà
ridurre al minimo la sofferenza della scoperta della malformazione,
evidenziando le concrete possibilità di ripristino della normalità
anatomica ed il conseguente corretto avvio della sessualità. Potrà
inoltre comprimere i tempi di latenza prima dell’intervento correttivo
impedendo l’insorgere di complicanze psicologiche, di difficoltà
relazionali ed il blocco della progettualità. Ciò è sicuramente
compito del sistema sanitario nazionale e delle istituzioni
scolastiche, ma è altresì compito dei singoli operatori della salute
che vengono a contatto con i giovani, in primo luogo i pediatri, poi i
medici di base, gli psicologi ed i sessuologi.
Il termine “Impotenza” usato nel titolo viene per semplicità
sostituito nel testo dal più corrente “Disfunzione Erettiva”.
In effetti è nostra
opinione che in ambito psicologico e sessuologico sia più corretto e
completo utilizzare la dizione “Impotenza” invece della più
restrittiva “Disfunzione Erettiva” che fa riferimento al solo versante
organico. Nel testo in oggetto però, facendo principalmente
riferimento ad una specifica patologia del pene, si è preferito
utilizzare quest’ultima locuzione evidenziando i riflessi e gli
aggregati psico-sessuologici che riconducono alla più ampia
definizione di “Impotenza”.
Alei
G., Avenia F.: Definizione e Classificazione. Atti della
Consensus Conference sulla Disfunzione Erettiva. Ed. Minerva Medica,
Torino. Vol 19, Giugno 1999, suppl. 2 al num.1-2, pag. 3
Sottolineiamo che non sempre ci si trova di fronte ad un adolescente
con il pene congenitamente ricurvo, non è infatti infrequente
imbattersi in un adulto che ha vissuto a lungo la sofferenza della
malformazione senza porvi rimedio, con grande disagio
psicoesistenziale.
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