La terapia di coppia, oggi

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La terapia di coppia oggiLa terapia di coppia è diventata uno dei trattamenti più ampiamente praticati nella nostra società ed è emersa come il percorso da intraprendere quando i matrimoni entrano in crisi.

Epidemiologia

La crisi di coppia continua ad essere annoverata tra le difficoltà più frequenti. Il tasso di divorzio negli USA continua a oscillare intorno al 50%, con la metà di questi divorzi che si verificano nei primi 7 anni di matrimonio. Tassi di disagio coniugale si riscontrano nelle coppie stabili  in circa il 20% dei casi, con la soddisfazione coniugale che diminuisce notevolmente nel primo decennio del matrimonio (Bradbury, Fincham, & Beach, 2000). La ricerca dell’ultimo decennio ha scoperto che il disagio coniugale ha una forte relazione con i problemi mentali e fisici dei partners. Inoltre, si è visto che il disagio non è solo correlato,  ma ha anche un ruolo causale nella generazione e nel perdurare di una psicopatologia individuale (Whisman & Uebelacker, 2006).

Whisman e Uebelacker (2006) hanno valutato la relazione tra stress coniugale e i disturbi psichiatrici dell’Asse I del DSM su un campione di coppie residenti negli USA. Si è visto così che il disagio coniugale è associato con disturbi d’ansia, disturbi dell’umore, tossicodipendenze e molti altri disturbi, ad eccezione del  disturbo di panico. Le associazioni più forti con il disagio coniugale sono il disturbo bipolare, il disturbo da uso di alcol, e di ansia generalizzata. Alcuni eventi, come l’infedeltà e la separazione, spesso portano ansia e depressione e viceversa (Cano & O’Leary, 2000), nel senso che le reazioni sono circolari: ognuna genera l’altra.

Kiecolt-Glaser, Bane, Glaser e Malarkey (2003) hanno trovato  alti livelli di ormoni dello stress, in particolare adrenalina, noradrenalina, e ormone adrenocorticotropo nelle coppie divorziate e insoddisfatte,  rispetto alle coppie felicemente sposate.
Gli effetti dello stress relazionale sono chiaramente influenti non solo nei singoli individui, ma anche su tutto il sistema familiare. Uebelacker Whisman (2006) ha rilevato che il disagio relazionale è legato alla compromissione del ruolo sociale con la famiglia e gli amici, minore efficacia nel lavoro, senso di angoscia, minore salute e aumentato rischio di ideazione suicidaria. La ricerca ha anche scoperto che la  psicopatologia individuale può portare alla violenza coniugale (Holtz-Worth Munroe & Meehan, 2004).

Altri studi hanno dimostrato inoltre che il disagio coniugale porta a minori risultati terapeutici per disturbi connessi all’uso di sostanze,  depressione, ansia o nelle ricadute dopo il trattamento (O’Farrell, Hooley, Fals-Stewart, e Cutter, 1998; Whisman, 2001).

La difficoltà di coppia incide chiaramente anche sui problemi dei singoli partners.

Il più grande studio internazionale sull’attività psicoterapeutica (Orlinsky & Ronnestad, 2005) ha trovato un sorprendente 70% di psicoterapeuti che trattano le coppie. Si tratta di un dato notevole, vista la limitata formazione che ricevono i terapeuti a trattare la coppia.  Questo potrebbe spiegare la differenza fra l’efficacia di queste terapie, quando vengono provate in via sperimentale  (Shadish & Baldwin, 2003, 2005, Snyder, Castellani, e Whisman, 2006), e la effettiva soddisfazione espressa dai pazienti nei confronti di queste terapie (Seligman, 1995).

Disagio di coppia

La crescita della conoscenza sul disagio coppia negli ultimi dieci anni è stato enorme: molto è stato appreso circa le attribuzioni (Fincham Rice, e Rusbult, 2004), le emozioni (Hawkins, Carrere, e Gottman, 2002), l’attaccamento (Whiffen, 2003) l’amore (Berscheid, 2010), i sentimenti (Marston, Hecht, Manke, McDaniel, e Reeder, 1998), la sessualità (Bodenmann, Ledermann, & Bradbury, 2007), il perdono (Fincham & Beach, 2003), le neuroscienze (Fishbane, 2007), l’ostilità (Rogge, Bradbury, et al., 2006), il conflitto (Bradbury, Rogge, e Lawrence, 2001), e gli scambi (Klein, Izquierdo, e Bradbury, 2007) nel matrimonio, solo per citare solo alcune delle aree interessate alla ricerca. Questi risultati sono dei potenziali pilastri per promuovere la scienza della terapia di coppia.

Valutazione del disagio di coppia

La valutazione del disagio di coppia è notevolmente progredito negli ultimi dieci anni. Snyder et al. hanno fornito una guida autorevole basata su evidenza scientifica per la valutazione (Snyder, Heyman, e Haynes, 2005). Più in particolare, sono state messe a punto una serie di misurazioni ben validate per il funzionamento della coppia (Snyder et al, 2005.). Altre scale sono state elaborate per misurare specifici aspetti importanti della vita coniugale, come il perdono e la violenza coniugale. Altre misure sono state  sviluppate per valutare l’alleanza nella terapia di coppia. Un settore importante della ricerca è stato seguito da Whisman, Beach, e  Snyder (2008) per identificare coppie con disagio notevole, rispetto ai normali livelli di soddisfazione coniugale.

Progressi nel processo di ricerca di trattamento

Il decennio ha visto inoltre notevoli progressi nei metodi di ricerca in psicoterapia.  Il programma di ricerca di Christensen et al. (2004), Christensen, Atkins, Yi, Baucom e George (2006), Christensen, Atkins, Baucom e Yi (2010) si distingue come il migliore finora condotto sulla terapia di coppia. Il problema primario rimane che i campioni di pazienti spesso non rappresentano la popolazione generale.  Christensen et al. (2005) hanno presentato diverse raccomandazioni metodologiche che dovrebbero guidare  la ricerca futura sui risultati della terapia di coppia.

Meta-analisi e studi di efficacia

Negli ultimi 30 anni, sono stati condotti una pletora di studi per esaminare l’efficacia della terapia di coppia. Shadish e Baldwin (2003) hanno offerto una esaustiva meta-analisi sugli studi condotti. Il loro studio su sei precedenti meta-analisi ha evidenziato il risultato di 0.84 il che significa che oltre l’80% delle coppie che hanno ricevuto il trattamento hanno riportato risultati migliori di chi non è in trattamento.

In una meta-analisi specifica e più recente, Shadish e Baldwin (2005) hanno riassunto i risultati di 30 esperimenti randomizzati di confronto tra terapia di coppia comportamentale (BMT), e nessun trattamento ricevuto dal gruppo di controllo. I risultati della meta-analisi hanno scoperto che la terapia di coppia comportamentale è meglio rispetto a nessun trattamento, producendo un effetto di dimensione media 0.59, ma se mettiamo a confronto questa dimensione rispetto alla loro precedente meta-analisi (Shadish & Baldwin, 2003; Shadish, Ragsdale, Glaser, e Montgomery, 1995;Shadish et al, 1993), si osserva che la BMT non ha prodotto risultati superiori ad altre forme di terapia di coppia. Shadish e Baldwin (2005) hanno trovato che gli effetti della BMT non sono correlati al numero e alla durata delle sedute, alle misure impiegate, o alla rappresentatività clinica del trattamento, ma piuttosto alle strategie di comunicazione e  problem-solving che hanno portato alla maggior parte degli effetti positivi del trattamento. Un’altra meta-analisi di Wood, Crane, Schaalje, and Law (2005) ha trovato poche differenze fra le varie forme di terapia di coppia.

In sintesi, gli studi continuano a mostrare che la terapia di coppia modifica la relazione di coppia, con circa il 70% dei casi trattati che mostrano cambiamenti positivi. Particolarmente interessanti sono i risultati delle ricerche di Baucom, Hahlweg e Kuschel (2003), i quali hanno scoperto nella propria meta-analisi che il disagio coniugale non conosce remissione, nel senso che il problema relazionale in genere non migliora senza trattamento.

CONCLUSIONI

Le nostre conoscenze sui problemi della coppia si sono ampliati negli ultimi dieci anni e se la terapia di coppia è iniziata come una terapia empirica, per aiutare le persone in difficoltà nei loro rapporti, senza avere alle spalle un corpus teorico e di ricerca applicata, nell’ultimo decennio la comprensione dei processi relazionali ha cominciato a basarsi su dati scientifici.

In primo luogo, oggi è possibile distinguere i clienti tipici della terapia di coppia: coloro che vivono una relazione di coppia molto compromessa ed hanno un alto rischio di divorzio e coloro che invece cercano semplicemente di migliorare alcuni aspetti del loro rapporto. Questa distinzione suggerisce strategie di trattamento diverse.

In secondo luogo, si è osservato che ci sono reazioni circolari e perniciose che si verificano, tra disagio coniugale e psicopatologia individuale (Whisman, 2007; Whisman & Uebelacker, 2003; Whisman, Uebelacker, e Weinstock, 2004). Ciò mette in evidenza le conseguenze individuali sulla salute mentale causate dallo stress relazionale e la necessità di tenere conto delle difficoltà individuali nel trattamento dei problemi della coppia e delle problematiche complesse che fanno parte di tali difficoltà.

Ci sono poi strumenti ben convalidati, che permettono di valutare il livello di stress coniugale e dunque i progressi ottenuti nella terapia di coppia. Molti studi hanno messo a confronto le varie terapie di coppia (Shadish & Baldwin, 2003; Shadish et al., 1995) e sono stati creati strumenti per valutare il disagio di coppia e dunque anche l’efficacia della terapia. (Va detto che, seppure sia utile studiare l’efficacia dei vari approcci, occorre prendere in considerazione anche le caratteristiche personali del terapeuta ed i suoi metodi di applicazione dell’approccio teorico seguito).

Se è vero che in molti casi siamo ancora oggi allo stadio di ideologie terapeutiche che si combattono fra loro, in seguito i  metodi che si saranno dimostrati più efficaci potrebbero muoversi verso una convergenza di obiettivi  (comportamento, cognizioni ed emozioni, accettazione e cambiamento comportamentale). Ciò al momento è difficile perché vi sono terapeuti che sposano alcune cause e valori, come ad esempio chi vuole salvaguardare i metodi tradizionali di vita, limitando al massimo i divorzi, chi vede nel divorzio delle nuove opportunità, così come chi sposa la visione femminista della realtà: i principi fondamentali di un trattamento efficace dovrebbero trascendere l’ideologia del terapeuta.

Il decennio ha visto anche l’inizio della sperimentazione di trattamenti specifici per le difficoltà specifiche della coppia, come hanno esaminato  Snyder, Baucom, Gordon, e Peluso (2007) nello studiare il trattamento per l’infedeltà e Stith e colleghi (2004) per i trattamenti più appropriati  in caso di violenza coniugale.

Ci sono naturalmente dei limiti agli effetti positivi della terapia di coppia. I matrimoni sono fragili nella nostra società e le famiglie sono esposte a stress innumerevoli. La ricerca mostra che quasi tutti i trattamenti che sono stati studiati per lunghi periodi di follow-up mostrano effetti decrescenti nell’efficacia della terapia. Per questo è fondamentale stabilire modalità di esercizio dopo la fine del trattamento delle competenze apprese durante la terapia di coppia, in particolare per quanto riguarda la comunicazione, il problem solving, l’accettazione e il coinvolgimento emotivo.

Altra cosa importante è che la coppia che sente decrescere l’efficacia del trattamento di coppia, non lasci che il tempo eroda quanto di buono è rimasto e torni a sottoporsi alla terapia di coppia non appena si accorge che i problemi tornano ad emergere, prima dunque che si manifesti una nuova crisi coniugale.

Purtroppo vi è la tendenza a pensare che, una volta completata la terapia di coppia, questa fase della vita sia finita, come se questo trattamento si debba fare una sola volta  e non sia piuttosto l’analogo dell’andare dal medico di famiglia.

Infine, sarebbe ausplicabile superare i limiti dettati dalle tipologie dei campioni di coppie studiate: generalmente sono soggetti europei o nordamericani, di razza bianca ed eterosessuali: le coppie oggi non sono più solo queste!

Dr. Walter La Gatta

Adattato da:

RESEARCH ON THE TREATMENT OF COUPLE DISTRESS
Jay L. Lebow and Anthony L. Chambers
Northwestern University
Andrew Christensen
University of California, Los Angeles
Susan M. Johnson
University of Ottawa

Journal of Marital and Family Therapy
doi: 10.1111/j.1752-0606.2011.00249.x

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