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La presenza
massiccia di traumi nella psicopatologia diventa oltremodo importante
nel momento in cui si prende atto che di fronte ad una parte di essi
le psicoterapie essenzialmente verbali, basate sull’analisi, la
comprensione, e la modificazione superficiale dei processi di
pensiero, producono risultati deludenti o discutibili
(Levin,
Lazrove, van der Kolk, 1999).
Ciò
si spiega con la natura specifica dei traumi, specialmente di quelli
che si pongono sul più elevato livello di gravità, caratterizzati da
importanti meccanismi di dissociazione e talora da dimostrabili
alterazioni neurologiche e biochimiche (vedi
oltre),
dalla presenza di memorie procedurali – somatiche, viscerali,
emotive, interpersonali - intraducibili per definizione in termini
verbali, specialmente se si riferiscono ad esperienze vissute nella
prima infanzia, quando – neurologicamente - la memorizzazione
verbale non è adeguatamente funzionante (Banyard,
Williams, 1999; Reviere, 1996).
Ne deriva che si può avere a che fare con persone condizionate da
ricordi la cui componente procedurale è enormemente predominante, e
la cui componente episodica è alterata, dissociata, repressa o
rimossa, in alcuni casi forse neurologicamente perduta
(vedi
oltre).
Di fronte a
questi pattern sintomatologici abbiamo allora bisogno di strumenti che
non siano essenzialmente verbali, ma che incidano direttamente nel
corpo del paziente, nel suo livello di coscienza, seguendo nella carne
l’assoluta autorevolezza, nella vita del paziente, del suo ricordare
procedurale e sovente muto. La psicoterapia verbale, infatti, non può
non incappare in ostacoli enormi, e segnatamente
-
1) la fenomenologia
specifica delle memorie traumatiche e
-
2) perlomeno in alcuni casi, una
specifica neurologia e biochimica delle alterazioni mnesiche.
Fenomenologia.
La fenomenologia dei ricordi traumatici è la più varia. Prenderò in
considerazione solo alcune delle sue modalità espressive più
caratteristiche e che rendono ardua l’efficacia delle psicoterapie
verbali.
1) Innanzitutto le emozioni: alcuni ricordi sono così
carichi emotivamente che è impossibile parlarne anche dopo anni di
psicoterapia oppure risultano essenzialmente impermeabili ad ogni
tentativo di elaborazione verbale. In tali condizioni è possibile
ipotizzare la presenza di meccanismi di immagazzinamento mnestico
relativi a ricordi di paura codificati in strutture sottocorticali,
come l’amigdala, che in certe condizioni sono ingestibili dalle aree
corticali con funzione inibitoria; tali ricordi, inoltre, sembrano
immagazzinati in vie neurali diverse da quelle abitualmente stimolate
dalle psicoterapie verbali (LeDoux,
1996).
2) Possono esserci
ricordi estremamente intrusivi, ripetitivi, sempre uguali a sé
stessi da anni, che non sembrano risentire di un approccio verbale,
specialmente se ciò che si ripresentifica è sovraccarico di emozioni
e non è esprimibile in parole, come sensazioni viscerali o frammenti
sensoriali dei ricordi, la materia prima di cui paiono essere
costituiti i ricordi altamente traumatici (Levin,
Lazrove, van der Kolk, 1999);
3)
Meccanismi dissociativi e di esclusione delle informazioni
possono condurre alle seguenti situazioni:
-
a) rendere vuoti
emotivamente i ricordi, come tali esprimibili verbalmente, ma
difficilmente modificabili attraverso le parole in quanto le emozioni
ed il corpo non partecipano alla psicoterapia; se si riesce a
mobilitarle, le parole non sembrano essere il miglior strumento per la
loro gestione e rielaborazione;
-
b) creare veri e propri stati
dell’Io in vari gradi dissociati dall’ordinario flusso di
consapevolezza e dalla personalità dominante (Phillips,
Frederick, 1995);
-
c) produrre amnesie
più o meno ampie, fino alla completa dimenticanza della memoria
episodica relativa ad un evento; la memoria procedurale, invece, fatta
di schemi comportamentali e sensomotori, emozioni, sensazioni, tende a
persistere e a condizionare la persona, e si presenta come
intrinsecamente incommensurabile con la parola.
-
d) La presenza di
codifiche mnestiche stato-dipendenti, che necessitano una
manipolazione diretta o indiretta dello stato di coscienza per il
recupero e la rielaborazione dei ricordi.
4) La presenza di ricordi
traumatici di origine interpersonale si può anche manifestare
attraverso particolari dinamiche interattive all’interno del setting
terapeutico.
Le esperienze di incuria e di abuso nelle loro molteplici
sfaccettature posso produrre patterns di attaccamento altamente
disfunzionali che, in modo procedurale, possono, ad esempio, portare
il paziente alla manipolazione del rapporto terapeutico così da
riprodurre rivittimizzazione, abbandono, rifiuto, eccessiva intimità
o fusione, violenza psicologica, abuso sessuale e, in generale, ad
effettuare test di traslazione particolarmente impegnativi per
il terapeuta (Briere, 1997).
La gestione di queste dinamiche attraverso dispositivi interpersonali
si impone (Safran, Segal, 1990 ),
ma ciò sortirà effetti terapeutici limitati se non verrà integrata
attraverso il lavoro diretto sulle memorie strutturanti i patterns di
attaccamento (Giannantonio,
2000).
Neurologia e
biochimica. Esiste ormai una vasta e sufficientemente consolidata
letteratura che conferma che in presenza di alcune situazioni
traumatiche, specie se estreme e ripetute nel tempo (come lo stato di
guerra e l’abuso sessuale intrafamiliare), si possano rilevare
alterazioni neurologiche e biochimiche, la cui reale implicazione non
è ancora pienamente compresa. Molte ricerche testimoniano alterazioni
nel volume dell’ippocampo destro in reduci di guerre, in donne
soggette ad abusi sessuali prolungati nel tempo, in persone sottoposte
ad abuso fisico e psicologico protratto (van
der Kolk, et al., 1997; Bremner, 1998; Krystal, et al., 1998; Bremner
et al., 1998).
Queste
modificazioni neurologiche sono state anche confermate in animali
sottoposti a prolungato stress sociale, lesioni a loro volta correlate
con il livello di cortisolo. La ricerca, inoltre, indica chiaramente
come in condizioni di stress eccessivo e/o prolungato (quindi in
presenza di livelli abnormi di adrenalina o cortisolo) l’amigdala,
importante nella memorizzazione della paura, non incomba in deficit di
memorizzazione, al contrario dell’ipotalamo, implicato
nell’integrazione delle memorie e nella collocazione
spazio-temporale delle memorie medesime
(LeDoux, 1996). In alcuni casi
è stato possibile riscontrare una correlazione fra queste alterazioni
e le performance di recupero verbale alla WAIS, in presenza di QI
normali (Bremner, et al., 1995;
Yehuda et al., 1995). Allo
stesso modo, alcuni dati indicano che la corteccia prefrontale, con
funzione di supervisione nell’integrazione delle esperienze,
controllo e di estinzione nei confronti dei ricordi di paura
memorizzati dall’amigdala, possa andare incontro ad alterazioni in
condizioni particolarmente stressanti (LeDoux,
1996; Levin, Lazrove, van der Kolk, 1999).
Il corpo calloso è risultato di volume ridotto in alcuni reduci del
Vietnam, in vittime di abuso sessuale protratto e in vittime di
incuria (Teicher et al., 1997).
Da un punto di vista biochimico è stato osservato che, mentre un
trauma singolo può produrre un incremento della memorizzazione
correlato con l’incremento noradrenergico, un trauma protratto può
produrre un depotenziamento mnestico a causa dell’aumento abnorme di
cortisolo e noradrenalina, congiuntamente all’incremento di oppioidi
(Schacter, 1999).
Nonostante ci sia molto ancora da comprendere, un messaggio sta
diventando molto chiaro: alcune esperienze traumatiche, in particolari
condizioni pre e post-traumatiche, possono esitare in processi di
memorizzazione anomali che tendono a non risolversi spontaneamente.
Tali ricordi possono essere frammentati, non accessibili o
parzialmente accessibili, connotati da emozioni magmatiche e da
memorie procedurali invalidanti, dolorose e difficilmente gestibili,
intrinsecamente non verbali, probabilmente anche a causa di un
relativo decremento funzionale dell’emisfero cerebrale sinistro
durante il ricordo di gravi traumi (Levin,
Lazrove, van der Kolk, 1999; van der Kolk et al., 1997).
A
questo assetto mnestico e psicopatologico bisogna rispondere con
dispositivi terapeutici adeguati, il cui scopo deve essere
intrinsecamente integrazionale (Pennati,
1995 a,b; Phillips, Frederick, 1995),
sovraordinato a qualunque tradizione di ricerca psicologica, ed
orientato all’implementazione ecologica di ogni risorsa presente nel
paziente, interpersonale ed intrapersonale. Di conseguenza, la validità
di un tale modello d’intervento clinico non potrà essere misurata
dal suo adeguamento a paradigmi teoretici - spesso autoreferenziali -
quanto, piuttosto, dalla capacità di produrre risultati validi,
adattando le procedure e la filosofia di intervento alle
caratteristiche del paziente, utilizzando qualunque strumento possa
rivelarsi adeguato.
Nella terapia dei traumi l’integrazione diventa
quindi qualcosa di molto diverso dalla interpretazione, dalla
intellettualizzazione, dalla ricostruzione storico-narrativa di una
esistenza, dalla correzione di convinzioni disfunzionali. Tutto ciò
può essere presente, ma come mezzo e non come fine. In quest’ottica
Phillips e Frederick
(1995) propongono
una metodologia di intervento nei confronti dei disturbi
post-traumatici e dissociativi che io credo possa essere considerato
valida indipendentemente dall’approccio terapeutico prediletto da un
clinico.
Tale modello ha il dono della semplicità e della chiarezza,
ma in ogni caso non dell’originalità in quanto, sotto altre forme,
è già stato proposto, quantomeno parzialmente e con terminologie
differenti, da diversi autori (i.e.
Marmar, Weiss, Melzer, 1998; van der Hart, van der kolk, Boon, 1998).
Il “SARI model” di questi autori si compone di quattro stadi: 1) S:
sicurezza ed stabilizzazione; 2) A: accesso al trauma; 3) R:
rielaborazione dell’esperienza traumatica; 4) I: integrazione e
formazione di una nuova identità. Il modello SARI non deve essere
considerato come una rigida sequenza logica di progresso clinico,
quanto piuttosto come una spirale, dove i diversi problemi vengono
riaffrontati a progressivi livelli di integrazione, dovendo ogni volta
ritornare alla stabilizzazione quando il processo diventa
eccessivamente destabilizzante.
Michele Giannantonio
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