Trattamenti non farmacologici dell’insonnia in menopausa

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La menopausa inizia dopo che le mestruazioni sono cessate da almeno un anno; questa condizione è dovuta alla degenerazione delle ovaie e dei follicoli, oltre alla fluttuazione dei livelli ormonali ovarici.La menopausa è preceduta da una diminuzione della funzione ovarica nel periodo del climaterio. I cambiamenti del ciclo mestruale e i sintomi vasomotori declinano seguendo un ritmo graduale, molto tempo prima che le mestruazioni cessino completamente.

I cambiamenti legati alla menopausa sono spesso accompagnati da sintomi fisici e psicologici, come ad esempio vampate di calore, emorragie irregolari, disfunzioni sessuali, cambiamenti di umore, declino cognitivo e disturbi del sonno [OMS 1990, Utian WH, 2005].

A23/2

Attualmente vi sono circa 470 milioni di donne in postmenopausa in tutto il mondo e questa cifra aumenta di 1,5 milioni di donne ogni anno (si prevede che raggiungerà un totale di 1,2 miliardi entro il 2030). [OMS, 1990, Avis NE, Crawford SL, McKinlay SM, 1997, Mohyi D, Tabassi K, Simon J, 1997].

C’è una grande variabilità nella durata dei sintomi legati alla menopausa: molte donne hanno riferito di avere sintomi decrescenti quando non è ancora trascorso un anno dalla menopausa, mentre altre donne lamentano sintomi vasomotori persistenti, durati anche per trenta anni [Rapkin AJ, 2007].

I disturbi del sonno in menopausa riguardano soprattutto i risvegli intermittenti, che costituiscono una preoccupazione diffusa fra le donne di questa età. In effetti,  sono state dimostrate diagnosi cliniche di insonnia moderata e grave in vari studi: esse riguardano dal 9,5 al 33% delle donne in peri o post-menopausa [Ensrud KE, Stone KL, Blackwell TL, Sawaya GF, Tagliaferri M, Diem SJ, Grady D, 2009, Arakane M, et al, 2012].

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Altri studi basati sulla popolazione generale confermano questi risultati, dimostrando che il 28-64% delle donne in peri o post-menopausa mostrano sintomi di insonnia [Ohayon MM, 2006, Polo-Kantola P, Saaresranta T, Polo O, 2001].

I disturbi del sonno nelle donne in menopausa sono associati a diversi fattori, come ad esempio disturbi dell’umore, vampate di calore, ipertensione, uso di farmaci anti-ipertensivi, calo della melatonina, e minore funzionamento globale [Utian WH, 2005].

Le ricerche basate su polisonnografia (PSG) hanno documentato una diminuita efficienza del sonno, nelle donne in postmenopausa rispetto alle donne in pre-menopausa [Hachul de Campos H, Brandão LC, D’Almeida V, Grego BH, Bittencourt LR, Tufik S, Baracat EC, 2006; Shaver JL, Giblin E, Paulsen V, 1991]. Ci sono molti fattori possibili che possono contribuire a questo fenomeno, tra cui la co-presenza di vampate di calore e sintomatologia relativa al tono dell’umore [Joffe H, Massler A, Sharkey KM., 2010]. Inoltre, il sonno può essere disturbato da apnee ostruttive del sonno  [Benetó A, Gomez-Siurana E, Rubio-Sanchez P, 2009].  Segni e sintomi delle apnee ostruttive del sonno comprendono forte russamento, sonnolenza diurna, difficoltà nella respirazione, secchezza della bocca e mal di testa alla mattina.

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Sebbene l’esatto meccanismo non sia chiaro, gli studi hanno dimostrato un aumento del rischio di apnee notturne dopo la menopausa. [Young T, Finn L, Austin D, Peterson A, 2003]. Uno studio basato su una popolazione ospedalizzata [Anttalainen U, Saaresranta T, Aittokallio J, Kalleinen N, Vahlberg T, Virtanen I, Polo O, 2006] ha rilevato che la prevalenza di disturbi respiratori nel sonno tende ad essere più elevata (86,2% contro 79,4%, rispettivamente) e più grave (68,1% contro 35,8%, rispettivamente) nella post-menopausa rispetto a donne in pre-menopausa. Si è pensato che questo potrebbe essere dovuto ad una diminuzione del progesterone, che è uno stimolante respiratorio, il cui calo potrebbe produrre disturbi respiratori del sonno  [Andersen ML, Bittencourt LR, Antunes IB, Tufik S, 2006].

I disturbi del sonno durante la menopausa sono inoltre dovuti alla alta prevalenza di depressione clinica e umore depresso durante e dopo la transizione alla menopausa [Avis NE, Crawford S, Stellato R, Longcope C, 2001,Brown JP, Gallicchio L, Flaws JA, Tracy JK., 2009]. Il rapporto tra il sonno e la depressione può essere descritto come bidirezionale: i disturbi del sonno possono essere infatti sia una causa, sia una conseguenza della depressione clinica. Diversi studi hanno dimostrato che i trattamenti per i disturbi del sonno migliorano anche i sintomi della depressione [Manber R, Edinger JD, Gress JL, San Pedro-Salcedo MG, Kuo TF, Kalista T.  2008; Taylor DJ, Lichstein KL, Weinstock J, Sanford S, Temple JR. 2007; Dolan DC, Taylor DJ, Bramoweth AD, Rosenthal LD. 2010].

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Trattamenti non farmacologici dell’insonnia

Terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I)

La fluttuazione ormonale e i sintomi vasomotori, come la sudorazione notturna, possono essere la causa iniziale dei sintomi di insonnia, ma la presenza di fattori stressanti, insieme a comportamenti disfunzionali messi in atto per combattere la mancanza di sonno possono prolungare l’insonnia e cronicizzarla [Krystal AD, Edinger J, Wohlgemuth W, Marsh GR.1998; Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. 1987].

La CBT-I insegna alcune tecniche cognitive e comportamentali per far fronte all’insonnia, indipendentemente dalla causa.

La terapia cognitivo comportamentale è una terapia breve ed efficace ed è il migliore intervento non farmacologico contro l’insonnia. Questa terapia aiuta a sfidare le proprie credenze irrazionali e distorte sul sonno ed insegna tecniche comportamentali (ad esempio restrizione del sonno, tecniche di rilassamento, ecc.) e fornisce informazioni sull’igiene del sonno. Le tecniche di terapia cognitivo-comportamentale sono state applicate ai sintomi della menopausa (ad esempio, vampate di calore, depressione), fornendo così l’opportunità di creare un intervento comportamentale multicomponente mirato ai sintomi della menopausa.

Restrizione del sonno

La tecnica si basa sul principio omeostatico di regolazione del sonno secondo il quale sonnolenza e profondità del sonno aumentano con l’aumento delle ore di veglia; comprimendo il tempo da dedicare al sonno (andando a letto più tardi o alzandosi prima al mattino) si cerca di far raggiungere al paziente una maggiore continuità e profondità del sonno.
Questa tecnica limita la quantità di tempo trascorso a letto alla quantità di sonno effettivo della persona, informazione che deriva da 1 a 2 settimane di registrazioni sul diario del sonno. Di solito è indicata nei pazienti con efficienza del sonno (tempo totale di sonno / tempo a letto × 100) inferiore all’ 85%. Il tempo da trascorrere a letto sarà dunque inferiore a quello cui il paziente è abituato.

Controllo dello stimolo

L’obiettivo principale del controllo dello stimolo è quello di limitare la quantità di tempo trascorso dal paziente sveglio nel letto e ri-associare il letto e la camera da letto con il sonno regolare. Le linee guida che vengono discusse con il paziente sono le seguenti: 1) andare a letto solo quando si ha sonno; 2) usare il letto e la camera da letto solo per dormire (e per l’attività sessuale); 3) lasciare il letto e la camera da letto se dopo 15 a 20 minuti dal risveglio non ci si è addormentati nuovamente e tornare solo quando si ha veramente sonno; e 4) alzarsi alla stessa ora ogni giorno.

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva contro l’insonnia è stata progettata per sfidare le credenze disadattive e gli atteggiamenti che servono a mantenere l’insonnia (ad esempio, “Se non dormo 8 ore sto male.”). Le preoccupazioni e le aspettative non realistiche sul sonno possono portare a una maggiore eccitazione emotiva, e quindi peggiorare i disturbi del sonno creando un circolo vizioso. Il primo passo è quello di rendere il paziente più consapevole dei suoi pensieri disfunzionali sul sonno. Il paziente viene invitato a rivedere le sue convinzioni sul sonno come possibili interpretazioni, ma non come verità assolute. Il passo finale è quello di sostituire le cognizioni disfunzionali con altre più realistiche (ad esempio, “Anche se è difficile stare bene dopo poche ore di sonno, sono in grado comunque di svolgere i miei compiti, come ho fatto altre volte in passato”).
Le donne in menopausa che provano vampate di calore possono avere pensieri disadattivi legati alle vampate di calore (ad esempio, “Se avessi una vampata di calore e qualcuno la notasse sarebbe terribile e umiliante.”). Applicando le tecniche di terapia cognitiva alla menopausa si può insegnare alle donne a non tormentarsi con pensieri e preoccupazioni inutili.

Tecniche di rilassamento

Le tecniche di rilassamento possono essere efficaci nel ridurre l’ipervigilanza fisiologica correlata ai disturbi del sonno. Il rilassamento fornisce un metodo per diminuire l’eccitazione prima di iniziare il sonno. Le tecniche di rilassamento più comuni includono il rilassamento muscolare progressivo, che coinvolge alternativamente tensione e rilassamento di diversi gruppi muscolari del corpo; tecniche di respirazione profonda, che coinvolgono la respirazione diaframmatica; training autogeno, che prevede la visualizzazione di una scena tranquilla e il ripetere alcune frasi, che migliorano la risposta di rilassamento.

Igiene del sonno

L’igiene del sonno è costituita da raccomandazioni su vari comportamenti e fattori ambientali (ad esempio, luce, temperatura della camera da letto) che sono favorevoli al sonno. Esempi di istruzioni di igiene del sonno includono l’uso di un pigiama leggero, di coperte a strati, il mantenere la temperatura notturna abbastanza fresca, l’uso di un ventilatore o condizionatore d’estate, l’abitudine di avere una bevanda fresca vicino al letto, limitare l’assunzione di caffeina in tutta la giornata, evitare alcol e fumo,  evitare emozioni o attività fisica prima di coricarsi (> 4 ore).

La terapia cognitivo comportamentale applicata all’insonnia non ha effetti collaterali, mentre i farmaci ipnotici possono essere accompagnati da effetti collaterali cognitivi o gastrointestinali [Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, et al. 2006; Edinger JD, Wohlgemuth WK, Radtke RA, Marsh GR, Quillian RE. 2001]. 

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Medicina complementare e alternativa

Yoga

Vi sono alcuni studi focalizzati sui benefici dello yoga per combattere l’insonnia in menopausa. Uno studio clinico randomizzato su 44 donne in post-menopausa di Afonso et al. [2012] ha dimostrato che un intervento di yoga riduce l’insonnia in modo significativo. Lo Yoga inoltre diminuisce l’ansia, la depressione, i sintomi vasomotori legati alla menopausa.

Massaggio terapeutico

Oltre allo yoga, può essere efficace il massaggio terapeutico, cioè la manipolazione degli strati più profondi del tessuto muscolare e connettivo utilizzando varie tecniche, per diminuire l’attività riflessa dei muscoli e favorire il rilassamento e il benessere. In un recente studio pilota si è valutata l’efficacia del massaggio terapeutico su sette donne in postmenopausa con insonnia (difficoltà ad addormentarsi o sintomi di insonnia almeno tre volte a settimana), Oliveira e colleghi [2011] hanno scoperto che la somministrazione di sedici sessioni bi-settimanali di un’ora di massaggio terapeutico ha portato a una diminuzione della gravità dell’ insonnia e dei sintomi ansioso-depressivi, riscontrato attraverso l’uso del Beck Depression Inventory (BDI), e lo State Trait Anxiety Inventory (STAI). Inoltre, questi ricercatori hanno scoperto una diminuzione della latenza di sonno REM e un aumento del tempo trascorso nella fase 3 del sonno, la più profonda, come misurato da PSG prima e dopo il massaggio terapeutico.

Digitopressione auricolare

Un trattamento medico alternativo aggiuntivo per alleviare l’insonnia è la digitopressione auricolare (AA). Il trattamento si basa su una tecnica antica cinese che utilizza la pressione su punti precisi dell’orecchio per stimolare la funzione corporea. In uno studio su 45 donne in postmenopausa di Taiwan con insonnia che avevano frequentato un corso di quattro settimane di terapia AA ogni giorno con cinque palline magnetizzate bilaterali, si è riscontrato un aumento significativo della qualità del sonno soggettivo. [Kung YY, Yang CC, Chiu JH, Kuo TB, 2011]

Attività fisica

Llanas et al. [2008] riportano l’osservazione di un trattamento di attività fisica riguardante stretching, attivo e passivo, potenziamento attivo e massaggio. Il trattamento consisteva in due sessioni di novanta minuti, due volte alla settimana, per sei mesi. Gli autori, a conclusione dello studio, ipotizzano che l’esercizio fisico e il fitness possano esercitare effetti positivi sulla insonnia della menopausa.

In conclusione, i mezzi per combattere l’insonnia ci sono e dunque, prima di ricorrere ai farmaci, può essere utile, specialmente alle donne in menopausa, che non avevano mai sofferto di insonnia prima di allora, mettere in pratica alcuni dei suggerimenti sopra riportati.

Dr. Giuliana Proietti

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Fonte:

Tal JZ, Suh SA, Dowdle CL, Nowakowski S. Treatment of Insomnia, Insomnia Symptoms, and Obstructive Sleep Apnea During and After Menopause: Therapeutic Approaches. Current psychiatry reviews. 2015;11(1):63-83. doi:10.2174/1573400510666140929194848.

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