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Le disfunzioni sessuali e il DSM-5

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Le disfunzioni sessuali e il DSM-5

disfunzioni sessuali

Introduzione al DSM-5

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), altresì conosciuto come la “Bibbia degli Psichiatri” è un manuale in costante evoluzione, a partire dal 1952, quando uscì la prima edizione, che constava di 60 categorie diagnostiche. I criteri utilizzati nel DSM per le disfunzioni sessuali riflettono il pensiero psichiatrico prevalente nel momento della sua pubblicazione: da qui il bisogno frequente di aggiornare il manuale che si è verificato nel corso degli anni e che, almeno in teoria, riflette i progressi nella comprensione dei disturbi sessuali. (In teoria, perché molti critici sostengono che alcune patologie inserite nei vari DSM sono del tutto arbitrarie e inventate a tavolino, su indicazione delle case farmaceutiche).

Nella prima edizione del DSM, nel 1952, impotenza e frigidità venivano ad esempio indicate come ” disturbi psicofisiologici autonomi e viscerali “. Allo stesso modo, le categorie diagnostiche per la sessualità femminile descritte nel DSM IV del 1994 si basavano sul modello di risposta sessuale umana proposta da Masters e Johnson e ulteriormente sviluppato dalla Kaplan.  Nuove ricerche hanno ora messo in discussione la validità di tale modello: sia la rigorosa distinzione tra le diverse fasi di eccitazione, sia il modello lineare della risposta sessuale si ritiene non spieghino in modo adeguato il comportamento sessuale, in particolare quello femminile. Queste considerazioni hanno a loro volta portato a diversi cambiamenti nei criteri diagnostici che indicano le disfunzioni sessuali.

Il DSM-5, pubblicato nel maggio del 2013, tiene conto delle considerazioni di cui sopra, apportando modifiche nel capitolo delle disfunzioni sessuali, nel tentativo di correggere, ampliare e chiarire le diverse diagnosi e i rispettivi criteri.

Criteri applicabili a tutte le diagnosi

Quanto ai tempi, le disfunzioni sessuali presenti nel DSM-5 richiedono ora una durata minima di 6 mesi e una frequenza del 75% -100%, cioè devono verificarsi la maggior parte delle volte, se non tutte. (Queste innovazioni tentano di correggere ciò che è stato visto come un difetto nei criteri diagnostici delle disfunzioni sessuali del DSM-IV, rispetto ad altri disturbi che avevano i requisiti della durata). Il disturbo deve inoltre provocare un “significativo stress” (questa dizione sostituisce la precedente che faceva riferimento alle “difficoltà interpersonali”), con disturbi psicosomatici correlati. Se il disturbo non provoca problemi alla persona che lo manifesta, non può essere fatta la diagnosi di disfunzione sessuale.

E’ stato inserito un nuovo criterio di esclusione: il disturbo non deve essere spiegato come un “disturbo psichico non a carattere sessuale”, oppure come la conseguenza di una relazione di coppia particolarmente stressante (ad esempio quando uno dei due partner è violento) e non vi devono essere ulteriori condizioni particolarmente stressanti. Se la disfunzione sessuale dipende dunque da un disturbo psichico diverso dalle problematiche tipicamente sessuali non può essere fatta la diagnosi, così come, ad esempio, non si può parlare di “disfunzione erettile” se si hanno rapporti con una persona con la quale si vive un rapporto altamente conflittuale.

E’ stata inserita inoltre una scala che misura la gravità del disturbo: lieve, moderato o severo.

E’ stata soppressa la dizione “dovuto a fattori psicologici o ad una combinazione di fattori”, dal momento che l’APA ha giudicato questa differenziazione come una falsa dicotomia, fra disturbi psicologici e organici, che sono spesso entrambi presenti.

E’ stato introdotto un nuovo gruppo di criteri chiamati “fattori associati”, suddiviso in 5 categorie: 1) fattori relativi al partner (problemi sessuali del partner, stato di salute del partner), 2) fattori relativi alla relazione (scarsa comunicazione, disaccordi circa il desiderio di avere rapporti, 3) fattori di vulnerabilità individuale (abusi sessuali subiti, scarsa considerazione della propria immagine), altri disturbi psichici (ansia, depressione), presenza di fattori stressanti (perdita del lavoro, lutto), 4) fattori culturali o religiosi (inibizioni dovute a proibizioni dell’attività sessuale o del piacere sessuale), 5) fattori medici rilevanti relativi a prognosi e trattamenti per altre malattie.

Disfunzioni sessuali maschili e femminili

La classificazione dei disturbi sessuali è stata semplificata: ora ci sono solo tre disfunzioni sessuali per la donna e 4 per gli uomini (contro le cinque e sei, rispettivamente, del DSM-IV).

Per le donne sono: 1) disturbo dell’interesse e dell’eccitazione (che comprende i precedenti disturbi del desiderio e disturbi dell’eccitazione), 2) disturbo da dolore/penetrazione genitopelvico (che comprende i precedenti dispareunia e vaginismo) e 3) disturbo dell’orgasmo femminile, che è rimasto invariato.

Per gli uomini: 1) disturbo da desiderio sessuale ipoattivo, nuovamente introdotto per gli uomini (nel DSM-III-R era chiamato “inibizione del desiderio sessuale” e nel DMS-IV era stato suddiviso in “desiderio sessuale ipoattivo” e “disturbo da avversione sessuale”; questo ultimo è stato cancellato dal DSM-5) 2) disturbo da eiaculazione ritardata (ex disturbo dell’orgasmo maschile), 3) disturbo erettile (che ha perso, giustamente, l’aggettivo “maschile”) e 4) disturbo dell’eiaculazione precoce, che è rimasto invariato. La dispareunia maschile o il dolore sessuale maschile sono scomparsi dal manuale.

Disfunzioni individuali

I criteri “A” specifici per la diagnosi sono stati modificati ed è stata introdotta, come per altri disturbi mentali, una lista di sintomi, di cui il paziente deve presentarne almeno tre per poter soddisfare la diagnosi.

Ad esempio, per il nuovo disturbo dell’interesse e dell’eccitazione sessuale femminile, i criteri sono: interesse sessuale assente o ridotto, assenza di pensieri o fantasie erotiche (come nel vecchio disturbo da desiderio sessuale ipoattivo), cui si aggiungono: attività assenti o ridotte in quattro aspetti della vita sessuale: inizio dell’attività sessuale o risposta al tentativo del partner di iniziarla, assenza di eccitazione e piacere sessuale, assenza di risposta agli stimoli sessuali, assenza di sensazioni, genitali o non genitali, durante l’attività sessuale. Per soddisfare la diagnosi di disturbo dell’interesse e dell’eccitazione sessuale femminile è necessaria la presenza di almeno tre di questi criteri.

Il disturbo dell’orgasmo femminile, presente anche nella scorsa edizione del manuale, deve presentarsi il 75-100% delle volte e deve essere caratterizzato dall’assenza o dal ritardo nel raggiungere l’orgasmo, così come dalla sua stabile rarità.

Il disturbo da penetrazione genito-pelvica deve riguardare almeno uno di questi sintomi: difficoltà nella penetrazione vaginale, marcato dolore vulvovaginale durante la penetrazione o i tentativi di penetrazione, paura o ansia prima, durante o dopo la penetrazione, tensione muscolare durante i tentativi di penetrazione.

Le richieste per il disturbo maschile da desiderio sessuale ipoattivo sono le stesse indicate genericamente nel Dsm-IV.

I criteri per il disturbo erettile sono simili a quelli della scorsa edizione, se non per il necessario sintomo della perdita della rigidità e della presenza del sintomo il 75-100% delle volte.

I criteri dell’eiaculazione precoce o ritardata rimangono invariati, se non per l’aggiunta che l’eiaculazione precoce è tale se avviene entro un minuto dalla penetrazione in vagina. Per l’eiaculazione precoce in rapporti diversi da quelli vaginali non viene indicato un criterio relativo al tempo.

I criteri del 75-100% delle volte e dei 6 mesi non vengono applicati alla disfunzione sessuale dovuta all’uso di farmaci e sostanze.

Cancellazioni

Sono stati cancellati dal DSM-5 la disfunzione sessuale dovuta a condizioni mediche generali e il disturbo da avversione sessuale (perché di scarsa evidenza scientifica. Inoltre, è stato osservato che l’avversione sessuale condivide una serie di analogie con le fobie e altri disturbi d’ansia e, pertanto, non poteva appartenere al capitolo delle disfunzioni sessuali).

Considerazioni

Anche se molti dei cambiamenti sono quasi impercettibili, altri sono invece piuttosto rilevanti: probabilmente, uno dei più importanti riguarda la fusione dei disturbi sessuali femminili del desiderio e dell’eccitazione, accorpati nella diagnosi di ” disturbo sessuale femminile dell’interesse sessuale e dell’eccitazione “. Molte ricerche hanno infatti suggerito che la separazione fra disturbo del desiderio e disturbo dell’eccitazione fosse del tutto artificiale. E’ stata infatti dimostrata un’elevata comorbilità nei disturbi del desiderio e dell’eccitazione, sia negli uomini, sia nelle donne. La risposta degli specialisti a questi cambiamenti non è stata sempre positiva: alcuni autori affermano infatti che i nuovi criteri escludono un numero eccessivamente elevato di casi.  Inoltre, è stato osservato che la maggior parte delle donne con disturbi dell’eccitazione sessuale non soddisfano nessuna delle proposte dei criteri “A” per il nuovo disturbo dell’interesse sessale e dell’eccitazione e dunque saranno escluse dalla diagnosi.

Un altro cambiamento importante è quello della fusione delle diagnosi di dispareunia e vaginismo in un’unica voce, denominata disturbo da dolore e  penetrazione genito-pelvica. Tale decisione si è basata sul fatto che i due disturbi non riescono a differenziarsi in modo affidabile, per due motivi principali. In primo luogo, la formulazione della diagnosi di vaginismo come “spasmo muscolare vaginale” non è stata suffragata da sufficienti prove empiriche. In secondo luogo, la paura del dolore o la paura della penetrazione sono comuni nelle descrizioni cliniche del vaginismo. (La Kaplan ne parla come «evitamento fobico», mentre Carvalho et al.,ritengono che le diagnosi di vaginismo e dispareunia siano molto spesso sovrapposte). Una conseguenza dell’accorpamento delle due diagnosi è la cancellazione della dispareunia maschile, oltre tutto perché la si è ritenuta estremamente rara.

Il DSM-5 prende in considerazione anche i fattori collaterali che possono influire sulla disfunzione sessuale, come ad esempio le difficoltà relazionali, i fattori di vulnerabilità psicologica individuale (ad esempio storie di abuso, problemi di autostima, di scarsa accettazione di sé, ecc.), così come la comorbilità con altre sintomatologie, quali la depressione, l’ansia e l’alessitimia (cioè l’incapacità di elaborare le emozioni), oltre ai fattori culturali e religiosi.

Dr. Giuliana Proietti

Fonte:

DSM-5 Changes in Diagnostic Criteria of Sexual Dysfunctions, Reproductive System  and Sexual Disorders

Immagine:
Wikimedia

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Dr. Giuliana Proietti
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