DSM-5 : quando il lutto diventa una malattia mentale

La morte di una persona cara, come si sa, è un’esperienza molto dolorosa. Dopo la grave perdita è normale provare un grande dolore, che però in genere, con il tempo, tende ad attenuarsi. In alcuni casi tuttavia questo dolore invece che diminuire può intensificarsi e porta la persona verso la depressione. In ogni caso, il lutto deve essere considerato una malattia psichica? Occorre prevedere una terapia per i “disturbi da lutto”?

Ne parliamo perché Scientific American, in un lungo articolo, firmato da Virginia Hughes, e di cui qui di seguito vi offriamo un’ampia sintesi, ha cercato di capire come il nuovo manuale psichiatrico DSM-5 affronterà l’argomento.

Nella “bibbia” dei disturbi psichiatrici, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM), ancora in elaborazione ed in uscita nel 2013, vi sono due novità, che riguardano il lutto: una sembra incontrare un consenso crescente nel campo della salute mentale, mentre l’altra ha suscitato grandi controversie.

Il DSM V dovrebbe comprendere una nuova categoria: Complicated Grief Disorder (Disturbo da complicazioni del lutto), noto anche come dolore traumatico o prolungato.

La nuova diagnosi (quella bene accolta) si riferisce a quei casi in cui il dolore psicologico per la perdita di una persona cara porti chi resta a pensare che la vita è priva di senso, a provare amarezza o rabbia per la perdita subita, e questo dopo che siano trascorsi sei mesi dal momento della perdita. La diagnosi controversa è invece quella incentrata sul primissimo periodo del lutto: essa consiglia un trattamento medico contro la depressione già durante le prime settimane dopo la morte della persona cara. Attualmente il DSM specifica che una persona che abbia subito un lutto non possa essere considerata “depressa”, fino a che non siano trascorsi almeno due mesi a partire dall’inizio del lutto.

Tali modifiche non sono ininfluenti, né per i pazienti, né per i professionisti della salute mentale, perché le definizioni specificate nel manuale delle malattie psichiatriche stabiliscono come devono essere curate le persone e, almeno negli USA, se la terapie possano o meno essere rimborsate dall’assicurazione. La logica che sta dietro le proposte di revisione, pertanto, merita uno sguardo attento e approfondito.

Del lutto patologico se ne parla dal tempo di Sigmund Freud, ma l’argomento ha iniziato a ricevere un’attenzione più ufficiale solo di recente. In diversi studi condotti negli anni 80-90 su delle vedove, i ricercatori hanno notato che i farmaci antidepressivi riuscivano a curare stati d’animo come la tristezza o il senso di inutilità, ma erano inefficaci su altri aspetti del dolore psichico, come i pensieri ricorrenti ed ossessivi riferentisi al defunto. La scoperta ha suggerito che la depressione e il dolore da lutto derivino da circuiti diversi del cervello. Gli studi però erano solo all’inizio e dunque era prematuro inserirli nella quarta edizione del DSM, pubblicato nel 1994. Nel manuale, di 886 pagine, il lutto è relegato ad un solo punto e viene descritto come un sintomo che “può essere oggetto di attenzione clinica”. Le complicazioni da lutto non vengono invece menzionate.

Nel corso degli anni successivi, altri studi hanno rivelato che il dolore psichico persistente potrebbe accrescere il rischio di far ammalare chi ne soffre di altre malattie, come di problemi cardiocircolatori e di cancro. Holly G. Prigerson, una pioniera della ricerca sul dolore psichico, ha organizzato una riunione di esperti delle complicazioni da lutto a Pittsburgh, nel 1997, dove sono stati stabiliti i criteri preliminari per quello che la ricercatrice ed i suoi colleghi hanno individuato come una condizione medica realmente esistente, che hanno chiamato “dolore traumatico”.

A loro avviso, le caratteristiche che definisconosono questa condizione sono un’intensa nostalgia e un senso di preoccupazione. In sostanza, è l’incapacità di adattarsi alla vita, senza quella persona.

Da allora vi sono stati molti altri studi, non solo sulle vedove, ma anche su genitori che avevano perso un figlio, come ad esempio fra i sopravvissuti allo tsunami, e altri: essi hanno ulteriormente confermato e raffinato la descrizione iniziale.

Nel 2008 i ricercatori hanno potuto capire meglio cosa accade a livello cerebrale. Mary-Frances O’Connor dell’ U.C.L.A. ha scansionato il cervello di donne che avevano perso la madre o una sorella per cancro negli ultimi cinque anni. In seguito, sono stati messi a confrono i risultati delle donne che avevano manifestato un tipico dolore da lutto con coloro che mostravano un dolore da lutto prolungato ed immutato. Mentre venivano scannerizzate, le partecipanti guardavano delle immagini del defunto o leggevano delle parole sulla morte: entrambi i gruppi hanno mostrato una grande attività nei circuiti neurologici noti per essere coinvolti nell’emozione del dolore psichico. Le donne con dolore prolungato, però, hanno anche mostrato una sorta di firma neurale: l’aumento di attività in un nocciolo di tessuto chiamato nucleus accumbens. Questa zona, una parte del centro cerebrale della ricompensa, si accende anche quando si fanno scansioni cerebrali di soggetti tossicodipendenti (mentre guardano gli oggetti per drogarsi), oppure di madri, mentre guardano le foto del loro neonato. Ciò significa dunque che le donne non erano semplicemente provate dal sentimento del dolore psichico, ma sentivano piuttosto un perdurante attaccamento nei confronti del defunto. Nel frattempo, altri studi clinici hanno dimostrato che la terapia cognitivo-comportamentale è efficace nel trattamento della depressione maggiore, così come del disturbo post traumatico da stress, in seguito ad un lutto.

Alcuni ricercatori hanno compiuto complesse analisi statistiche per convalidare con maggiore precisione l’esatta combinazione delle caratteristiche che definiscono la condizione. Nel 2009, più di 10 anni dopo la conferenza di Pittsburgh, la dott.ssa Prigerson (che ora insegna presso la Harvard Medical School), ha pubblicato i dati raccolti su circa 300 persone a lutto, che aveva seguito per più di due anni.

Analizzando quali sintomi, fra i circa 25 analizzati, tendevano a raggrupparsi insieme nel quadro clinico di queste partecipanti allo studio, ha messo a punto i criteri per definire le “complicazioni da lutto”, che sono: la presenza di pensieri nostalgici ogni giorno, più cinque di altri nove sintomi (che l’articolo non precisa), per più di sei mesi dopo l’inizio del lutto. Questo è esattamente lo studio quantitativo che era necessario perché una condizione medica potesse entrare nel DSM. “Le persone che soddisfano i criteri per la diagnosi di complicazioni da lutto non necessariamente rispondono ai criteri diagnostici utilizzati per la depressione o il disturbo post-traumatico da stress”, ha affermato Katherine Shear, professoressa di psichiatria presso la Columbia University. “Se questa malattia non fosse stata inserita nel DSM, queste persone non avrebbero potuto ricevere il necessario trattamento”.

La possibilità di fare una diagnosi di depressione ad una persona che ha da poco subito un lutto è invece più controversa. Anche se alcuni sintomi del dolore psichico e della depressione si sovrappongono (tristezza, insonnia), le due condizioni appaiono distinte. Il dolore psichico è infatti legato ad un particolare evento, mentre le origini di una depressione clinica sono spesso più oscure. Gli antidepressivi non hanno effetto sulla nostalgia per il defunto che sentono le persone a lutto e quindi, nella maggior parte dei casi, curare le persone che soffrono per la perdita di una persona cara con gli stessi strumenti utilizzati per le persone depresse, può essere inefficace.

Alcuni studi, tuttavia, hanno suggerito che il lutto può dare origine alla depressione, come accade per altre cause (ad esempio subire una violenza o perdere il lavoro). Se è così, alcune persone che soffrono per la perdita di una persona cara possono essere anche depresse. I sostenitori di questo cambiamento nel DSM ritengono che sia ingiusto fare attendere troppo tempo le persone a lutto, in cerca di un aiuto medico, quando chiunque altro può ricevere farmaci anti-depressivi dopo appena due settimane dall’inizio della sintomatologia. “Sulla base di prove scientifiche, queste persone sono come chiunque altro soffra di depressione”, ha detto Kenneth S. Kendler, membro del gruppo di lavoro che si occupa dei disturbi dell’umore per il DSM-5. E’ per questo motivo che il gruppo ha recentemente suggerito l’eliminazione della clausola che specifica un attesa di due mesi prima di poter stabilire una diagnosi di depressione (e dunque poter ricevere il trattamento).

“E’ un’idea folle e disastrosa”, ha detto Allen Frances, che ha presieduto la task force che ha prodotto la quarta edizione del DSM. Frances si preoccupa di come il DSM-5 possa essere utilizzato dai rappresentanti delle case farmaceutiche, per sollecitare i medici a fare più prescrizioni. Come del resto è successo nella quarta edizione del DSM, la quale ha “involontariamente” (così specificato nel testo di SA, ma sul quale effetto si potrebbero anche nutrire dei dubbi) scatenato un’esplosione ingiustificata nelle diagnosi di disturbo bipolare nei bambini. La Prigerson, da parte sua, prevede una reazione generale contro l’idea che il lutto possa o debba ricevere un trattamento psichiatrico. Ed infatti, così commenta: “Ci saranno dibattiti al vetriolo quando ci si renderà conto che il DSM considera patologico soffrire per la morte di una persona amata dopo meno di due settimane dalla perdita”.

In qualche modo, l’analisi delle differenze tra il dolore psichico normale, le complicazioni da lutto e la depressione riflettono il dilemma fondamentale della psichiatria: i disturbi mentali vengono diagnosticati utilizzando criteri soggettivi e di solito sono un’estensione di uno stato di normalità. Quindi, qualsiasi definizione su dove finisca la normalità e dove cominci la patologia sarà sempre oggetto di opinioni fortemente dibattute. Come dice Frances, “Non c’è una linea chiara fra queste due condizioni: sarà sempre sarà una questione di opinioni”.

Dr. Walter La Gatta

Fonte:

Shades of Grief: When Does Mourning Become a Mental Illness? Scientific American

Immagine:

Pixabay

Dr. Walter La Gatta

Psicologo Psicoterapeuta Sessuologo
Delegato Regionale del Centro Italiano di Sessuologia per le Regioni Marche e Umbria
Libero professionista, svolge terapie individuali e di coppia
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